Meldeformular

für die gemäß § 26 Absatz 4 des Sächsischen Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetzes vom 22. Juli 2024 zu bestellende Leitungskraft oder ihre Stellvertretung

Schritt 1 von {3}

Trägerangaben

zu bestellende Person

Erklärung

21-5039/

Geschäftszeichen (falls bekannt):

Angaben zum Krankenhausträger

Kontaktangaben des Arbeitgebers

Name des Krankenhausträgers*

Straße*

PLZ*

Ort*

Ansprechpartner

beim Krankenhausträger für Personalfragen zuständige Person

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon

Genaue Bezeichnung der Einrichtung

Bei mehreren Standorten bitte den einzelnen Standort oder die konkrete Einrichtung bzw. den Teil des Klinikverbundes angeben.

Abteilung/Station

Straße

PLZ

Ort

Name der Einrichtung

Funktion der zu bestellenden Person beim Vollzug der Unterbringung

Fachrichtung*

ärztliche

pflegerische

psychologische

Art der Leitung*

Leitung

Stellvertretung

Schritt 1 von {3}

Trägerangaben

zu bestellende Person

Erklärung

Angaben der zu bestellenden Person

Titel

Vorname*

Nachname*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Ort*

dienstliche E-Mail*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Berufsqualifikationen*

Angaben zur Tätigkeit

Beginn der Tätigkeit für den Krankenhausträger mit Übernahme von Vollzugsaufgaben*

Art der Tätigkeit*

als Arbeitnehmer/in beschäftigt

freiberuflich tätig

als Arbeitnehmer/in beschäftigt*

beim Krankenhausträger angestellt

bei einem anderen Arbeitgeber angestellt

Name und Anschrift des anderen Arbeitgebers*

Vereinbarte Dauer der Tätigkeit*

befristet

unbefristet

Ablauf der Befristung *

freiberuflich tätig

Art und Umfang der vertraglichen Bindung an den Krankenhausträger*

vereinbarte regelmäßige Wochenarbeitszeit in Stunden*

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Trägerangaben

zu bestellende Person

Erklärung

Erklärung der zu bestellenden Person

Ich erkläre, dass ich für die freiheitliche demokratische Grundordnung des Grundgesetzes für die Bundesrepublik Deutschland eintrete. *

Ich verfolge oder unterstütze daher keine Bestrebungen, die gegen die freiheitliche demokratische Grundordnung, den Bestand oder die Sicherheit des Bundes oder des Landes gerichtet sind. Insbesondere verfolge und unterstütze ich keine Bestrebungen, die eine antisemitische, rassistische, fremdenfeindliche oder sonstige menschenverachtende Handlung zum Ziel haben. *

Ich achte die Grundrechte der mir anvertrauten Patientinnen und Patienten und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit bei allen Maßnahmen der Unterbringung.*

Ich sehe mich selbst beim Vollzug der Unterbringung vollumfassend an alle Weisungen der Aufsichtsbehörden nach § 26 Absatz 4 Satz 6 und 7 des Sächsischen Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetzes gebunden. *

Ich bin berechtigt, gegenüber beim Vollzug der Unterbringung mitwirkendem Personal verbindliche Regelungen im Rahmen von Dienstanweisungen zu treffen.*

Vor- und Nachname der erklärenden Person

Ort*

Datum*

Der Meldung sind folgende Unterlagen beizufügen:

Nachweis der fachlichen Eignung
(Großbuchstabe D Ziffer II Nummer 2 der VwV Beleihung und Bestellung)

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Nachweis der Antragstellung auf ein Führungszeugnis zur Vorlage bei der Behörde
(Großbuchstabe D Ziffer II Nummer 3 der VwV Beleihung und Bestellung)

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keine Datei ausgewählt

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